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⏰ Oubli de dose — règles générales
- Règle générale : si < 50 % de l'intervalle posologique écoulé → prendre la dose dès le souvenir ; sinon → sauter et reprendre à l'heure habituelle. Ne jamais doubler.
- Antihypertenseurs (IECA, ARA, BB, BCC, diurétiques) : si l'oubli est noté le jour même → prendre ; si lendemain → sauter
- Contraceptif oral combiné :
- 1 co oublié < 24 h : prendre dès le souvenir, poursuivre normalement, pas de contraception d'appoint
- ≥ 2 co oubliés ou retard ≥ 48 h : prendre le dernier co, poursuivre, condom 7 j, contraception d'urgence si rapport non protégé dans les 5 j
- Si oubli en sem 3 (21 co) : sauter les co placebo, enchaîner avec la plaquette suivante
- Pilule progestative seule (POP) : tolérance de 3 h pour la lévonorgestrel, 12 h pour le drospirénone/désogestrel. Au-delà : prendre + condom 48 h
- ISRS / ISRN / antidépresseurs : prendre dès le souvenir si même jour, sinon sauter. Risque de symptômes de sevrage si arrêts répétés (étourdissements, irritabilité, paresthésies — surtout paroxétine, venlafaxine)
- Anticoagulants oraux directs (AOD) :
- Apixaban / dabigatran (BID) : prendre si < 6 h de retard, sinon sauter
- Rivaroxaban / édoxaban (DIE) : prendre si < 12 h de retard, sinon sauter
- Warfarine : si < 12 h de retard → prendre ; sinon sauter et noter au dossier (RIN suivi)
- Bisphosphonate hebdomadaire : prendre le matin suivant, puis revenir au jour prévu de la semaine suivante
- Lévothyroxine : double dose le lendemain acceptable, ou simplement prendre dès le souvenir
- Antibiotiques : prendre dès le souvenir, ajuster les prises suivantes pour respecter les intervalles, compléter la durée
💊 Effets secondaires fréquents par classe
- ISRS / ISRN : nausée, céphalée, insomnie/somnolence (transitoires 1-2 sem), dysfonction sexuelle (10-70 %, peut persister), prise de poids tardive, hyponatrémie (âgé), saignement (combiné AINS/anticoagulant)
- Statines : myalgies (5-10 %), ↑ ALT/CK rare, rhabdomyolyse (très rare, 1/10 000), interaction CYP3A4 (simvastatine, atorvastatine) — risque ↑ avec amiodarone, macrolides, dilthiazem, jus de pamplemousse
- IECA : toux sèche persistante (5-20 %) — switcher pour ARA. Angiœdème (rare, 0,1-0,7 %, plus chez patients noirs — référer). Hyperkaliémie, ↑ créatinine ≤ 30 % acceptable
- ARA : mieux tolérés, hyperkaliémie possible, vertige
- BB : bradycardie, fatigue, refroidissement extrémités, dysfonction sexuelle, bronchospasme (cardiosélectifs préférables si MPOC)
- BCC (dihydropyridines) : œdème des chevilles (dose-dépendant), céphalée, flush, tachycardie réflexe
- Diurétiques thiazidiques : hypokaliémie, hyponatrémie, ↑ uricémie/glycémie, photosensibilité
- AAS et AINS : dyspepsie, ulcère, hémorragie GI, IRA, ↑ TA, rétention hydrosodée, ↓ effet IECA/ARA/diurétiques
- Metformine : diarrhée, douleurs abdominales (transitoires, mieux tolérée XR avec repas), déficit B12 au long cours, acidose lactique rare (IRC sévère)
- Opioïdes : constipation (constante — prescrire laxatif), nausée, somnolence, dépression respiratoire (dose-dépendante), accoutumance, dépendance
- Corticostéroïdes systémiques : insomnie, prise pds, ↑ glycémie, ↑ TA, ulcère, ostéoporose (cures > 3 mois), suppression surrénalienne (sevrage progressif)
⚠️ Interactions cliniquement significatives
- Warfarine + AINS : ↑ risque hémorragique GI majeur (5×) — privilégier acétaminophène ; si AINS indispensable, ajouter IPP et surveiller RIN
- Warfarine + antibiotiques (TMP-SMX, métronidazole, fluoroquinolones, macrolides) : ↑ RIN — surveillance étroite, ajuster dose
- Syndrome sérotoninergique : ISRS/ISRN + IMAO (linézolide, bleu de méthylène inclus), triptans, tramadol, méthadone, dextrométhorphane, millepertuis, ondansétron (modeste), MDMA, fentanyl — agitation, hyperthermie, hyperréflexie, myoclonies, instabilité autonome
- Macrolides (clarithromycine, érythromycine) + statines (simvastatine, lovastatine, atorvastatine) : ↑ exposition statine → rhabdomyolyse — suspendre statine temporairement ou choisir azithromycine
- Macrolides / fluoroquinolones / amiodarone / méthadone : allongement QT — éviter combinaisons, vérifier ECG si polypharmacie à risque
- Fluoroquinolones / tétracyclines + cations (Ca, Mg, Al, Fe, Zn, antiacides, sucralfate, lait) : chélation → ↓↓ absorption — espacer ≥ 2-4 h
- IPP + clopidogrel : oméprazole/ésoméprazole ↓ activation clopidogrel (CYP2C19) — préférer pantoprazole si IPP requis
- IECA/ARA + AINS + diurétique (« triple whammy ») : risque d'IRA — éviter
- Lévothyroxine : ↓ absorption par Ca, Fe, IPP, soya, café, fibres — prendre à jeun 30-60 min avant le déjeuner
- Jus de pamplemousse : inhibe CYP3A4 intestinal — ↑ amiodarone, BCC (sauf amlodipine), statines (simva/atorva), tacrolimus, ciclosporine, certains anti-VIH, buspirone
- Millepertuis : inducteur CYP3A4 et P-gp — ↓↓ contraceptifs, warfarine, AOD, immunosuppresseurs, antirétroviraux
- ISRS + AAS/AINS/anticoagulants : ↑ saignement GI — surveillance, IPP si combiné
🌡️ Conservation et stabilité
- Insuline :
- Non ouverte : réfrigérateur 2-8 °C jusqu'à expiration
- Ouverte (en usage) : température ambiante < 25-30 °C x 28 j pour la plupart (vérifier monographie : Tresiba 56 j, Toujeo 56 j, Lantus 28 j, Humalog 28 j, Novomix 28 j)
- Ne jamais congeler ; jeter si exposition > 30 °C
- Suspensions reconstituées d'antibiotiques : conservation au réfrigérateur sauf exceptions (azithromycine, céfixime à T° ambiante). Durée habituelle : 7-14 j selon produit (amoxicilline 14 j réfrigéré, amox-clav 7-10 j, céfaléxine 14 j)
- Gouttes oculaires ouvertes : jeter après 28 j (sauf doses unitaires sans agent de conservation : usage unique ou 12-24 h)
- Nitroglycérine spray/co SL : à conserver dans le contenant original (lumière, humidité), jeter à la date d'expiration ; spray plus stable que comprimés (renouveler co aux 6 mois après ouverture)
- EpiPen : T° ambiante 15-30 °C, à l'abri de la lumière ; ne pas réfrigérer. Vérifier limpidité et date d'expiration
- Bouteilles de salbutamol HFA : amorcer (4 vaporisations à vide) si non utilisé > 2 sem ou nouveau dispositif ; nettoyer embouchure
- Patches (fentanyl, nitroglycérine, hormones) : à T° ambiante, à l'écart des sources de chaleur (fièvre, sauna, couverture chauffante → ↑ libération — risque toxique)
- Médicaments en vrac dans une boîte du jour (pilulier) : déconseillé pour produits sensibles à l'humidité (effervescents, dabigatran capsules, lévothyroxine — préférer plaquettes d'origine)
- Voyage : transporter Rx en bagage à main, dans contenant d'origine étiqueté, copie de la prescription
💡 Conseils pratiques au comptoir
- Toujours documenter au dossier les conseils donnés (oubli, modification de prise)
- Encourager l'observance : pilulier (Dispill), application mobile, alarmes, lien avec routine quotidienne
- Bilan comparatif des médicaments (BCM) à chaque rencontre — incluant produits naturels, OTC, cannabis
- Déprescription : envisager retrait des médicaments inutiles, surtout chez l'aîné (critères Beers, STOPP/START)
- Effets indésirables suspectés : déclaration à Canada Vigilance (Santé Canada)
- Ressources : ISMP Canada, monographies Santé Canada, ressource OPQ
